Анамнез ночного энуреза

Детский энурез: причины и варианты работы.

Энурез — ночное непроизвольное, неконтролируемое мочеиспускание — явление весьма распространенное среди детей старшего дошкольного, младшего школьного и даже подросткового возраста. При этом дети могут мочиться как во время дневного, так и ночного сна. Энурез может быть первичным — когда ребенок продолжает мочиться в постель, без какого-либо стабильного (более 3 мес.) «сухого» периода, достигнув 5-летнего возраста (возраст, когда ребенку доступен контроль над этим процессом), и вторичным , когда после более-менее длительного «сухого» периода развивается недержание мочи. Различают так же дневной энурез — непроизвольное мочеиспускание во время бодрствования. Последним, по статистике, больше страдают девочки, ночным — мальчики.

1) Наличие заболеваний

Сюда относятся различные нарушения в работе нервной и эндокринной систем, заболевания почек и мочевого пузыря. Важно подтвердить или опровергнуть наличие данного фактора, повлиявшего на возникновение энуреза, пройдя медицинское обследование.

2) Наследственный фактор

Дети, чьи родители страдали энурезом, составляют 75% из общего числа болеющих. Дети, у которых только один родитель страдал энурезом, — 45%.

3) Умственная отсталость.

Эту причину выделяют, поскольку дети, умственное развитие которых ниже 5 лет, так же могут оказаться неспособны контролировать процесс мочеиспускания.

Сюда входят различные типы дисгармоничного семейного воспитания, нездоровая обстановка в семье, различные стрессы, перенесенные ребенком. Если это конкретизировать, то вот что получается:

4) Недостаток родительской любви и внимания

Родители могут уделять ребенку слишком мало внимания по разным причинам: кто-то просто не способен на то, чтобы проявлять чувства к ребенку, кто-то слишком сильно занят на работе, а кто-то просто считает, что не следует «баловать» ребенка, особенно мальчика, слишком много ласкать его. Так, ребенок может неосознанно «выбрать» энурез как способ получить то самое жизненно необходимое внимание родителя. И очень действенный способ: ведь вы никуда не денетесь, все равно будете вставать и менять простынь.

5) Ревность по отношению к сиблингам (братьям и сестрам)

Это практически «классика жанра». Ребенок жил-себе жил. Ну, кое-как делил внимание родителей с работой, домашними делами. А тут появляется еще кто-то и этого внимания становится и того меньше! И не просто меньше, а по одному только писку этого крошечного человечка сбегается вся семья! Так дело не пойдет. и ребенок снова неосознанно «выбирает» энурез, начинает болеть, чтобы получить то драгоценное внимание, которое раньше было всецело его.

6) Протест или реакция на новые условия

Вполне здоровый ребенок может начать мочиться от того, что пришлось сменить детский сад/школу, переехать в другое место и пр.

7) Чрезмерный контроль

Энурез в данном случае может выступать в качестве протестной реакции, направленной на сильные ограничения и рамки, в которые поставлен ребенок: «Туда не ходи», «Этого не делай», «Нет, сделать надо как я сказала, у тебя неправильно» и т.д.

8) Негативные установки

Чрезмерно щепетильное отношения к гигиене и рассказы как могут навредить микробы из общественного туалета могут довести слишком впечатлительного ребенка до того, что он будет терпеть до дома (и не дотерпеть), чтобы не заболеть чем-то смертельным и ужасным.

9) Разный темперамент родителя и ребенка Подвижная, активная мать (холерик) зачастую испытывает раздражение оттого, что ее ребенок чересчур медлителен. Она начинает упрекать его в неподвижности, вялости. Точно такую же картину можно наблюдать и в другом случае, когда мать-флегматик всеми силами пытается ограничить подвижность своего ребенка, заставить его спокойно играть в песочнице вместо того, чтобы постоянно бегать и кричать. Не пытайтесь «переломить» темперамент ребенка — он дан ему от природы! Подобные метолы воспитания ведут к нарушениям психики!

10) Наличие деструктивной и невыраженной эмоции (например, страх или гнев)

К примеру, ребенок может просто бояться встать ночью с постели, потому что «за углом его ждет Бармалей». Сильные переживания ребенка ведут к еще большему развитию заболевания. В данном случае уместна работа, направленная на «высвобождение»/отработку пагубной эмоции и формирование навыка выражать свои эмоции социально приемлемым способом.

11) Слишком раннее или, наоборот, позднее приучение к горшку

Все хорошо в свое время! Слишком ранние попытки приучения к горшку могут спровоцировать невроз, а слишком долгое нахождение в памперсах снизит общую чувствительность ребенка, обратная связь от тела будет затруднена — и это плохо не только для гигиены, но и для будущего обучения ребенка!

В практике достаточно редко можно выделить какую-либо определенную причину возникновения этого заболевания. Чаше всего причины действуют в совокупности. Так что каждый случай уникален. Именно поэтому работа с данной проблемой осуществляется только в индивидуальном порядке. Групповых занятий по борьбе с энурезом не бывает.

Варианты работы с энурезом/ виды терапии

Медикаментозная терапия (при наличии заболевания) — врачебный контроль

Психотерапия, психологическая коррекция, сопровождение детского или семейного психолога:

1) Поведенческая терапия

— Использование различных сигнальных устройств (специальные будильники)

— Тренировка мочевого пузыря

2) Работа с эмоциональной сферой ребенка

3) Работа с помощью метафор, сказкотерапия

В целом, эффективен любой вид терапии, который практикует психолог.

Выбор метода зависит от характерологических и индивидуальных особенностей ребенка. Например, с ребенком 10 лет, страдающим ночным энурезом, который не тревожится относительно собственного заболевания и не стремится выздороветь, нужно работать на формирование ответственности и мотивации к лечению, а не читать сказки про то как «облачко доносит всю свою водичку до нужной грядки».

Таким образом, в основе работы с энурезом лежит:

исключение/подтверждение медицинского диагноза

внимательный и тщательный сбор анамнеза семьи и ребенка

разносторонняя психологическая диагностика

выбор терапии (медикаментозная, поведенческая, семейная и т. д.)

Важные вопросы при сборе анамнеза:

Как проявляется болезнь? (частота/периодичность/сопутствующие обстоятельства)

Как проявляется в других условиях? (гости, отпуск, дача)

Был ли энурез у родителей?

Как реагируете на мокрую простынь?

Как ведут себя другие члены семьи?

Каковы результаты медицинского обследования? (что было сделано, какие рекомендации)

Какие события происходили в жизни ребенка, когда это началось? (переезд, рождение брата/сестры, появление нового/потеря члена семьи, смена детского сада, школы, случаи длительной разлуки с матерью и т. д.)

Система социального контроля (запреты, наказания, поощрения)? И др.

Общие рекомендации для родителей.

Никогда не ругайте ребенка за ночное недержание мочи! Не высказывайте ему своего раздражения — это только усилит заболевание.

Демонстрировать яркие, положительные реакции и шутить тоже не стоит. Поскольку если цель ребенка привлечение внимания, получение ласки и одобрения от значимого взрослого (мать, отец, любимая бабушка и др.), то подобная реакция только закрепит у ребенка такой способ ее получения.

Оставлять ребенка мокрым в качестве «наказания» так же недопустимо!

Реакция должна быть нейтральной: молча встали и убрали мокрую постель.

Пройдите комплексное медицинское обследование (детский нефролог, эндокринолог, невропатолог)

Необходимо создать вокруг ребенка спокойную атмосферу. Обратитесь к семейному или детскому психологу

Для того чтобы ночной сон не был слишком глубоким, следите за тем, чтобы ребенок не испытывал эмоциональных перегрузок в течение дня (прекрасное средство, способное понизить дневную возбудимость — длительные прогулки перед сном, прослушивание успокаивающей музыки (классическая музыка, звуки природы — шум моря, леса и т. д.), принятие ванны перед сном с аромамаслами — хвоя, цитрус)

Чтобы достигнуть положительных результатов в лечении, очень важно, чтобы стремление было обоюдным. Иначе говоря, ребенок должен понимать всю важность и ответственность занятий, стремиться к излечению и верить в успех. Психологическая установка на успех в данном случае имеет очень важное значение. Беспомощный, не верящий в свои силы ребенок едва ли способен преодолеть болезнь.

Для того чтобы повысить его уверенность в собственных силах, чаще хвалите его, не бойтесь доверять ему ответственные дела (даже не по возрасту), не заостряйте внимания на недостатках, концентрируя его на достоинствах ребенка. Пусть ребенок станет вашим незаменимым помощником. Обязательно поручайте ребенку ухаживать за домашними животными, помогать престарелым членам семьи. Все указанные меры должны быть направлены на формирование исключительно важной подсознательной установки: если я могу помочь другим, значит, я могу помочь и себе.

Примеры сказок для детей, страдающих энурезом:

Слоненок Сэмми на пожаре (Миллс Дж., Кроули Р. Терапевтические метафоры для детей и «внутреннего ребенка»)

Короткие терапевтические истории с косвенным воздействием (Ткач Р. Сказкотерапия детских проблем)

Энурез. История про Энни, часть 1. (Бретт Д. Жила-была девочка, похожая на тебя. )

Энурез. История про Энни, дополнение к части 1. (Бретт Д. Жила-была девочка, похожая на тебя. )

Энурез. История про Энни, часть 2. (Бретт Д. Жила-была девочка, похожая на тебя. )

Энурез. История про Энни, дополнение к части 2. (Бретт Д. Жила-была девочка, похожая на тебя. )

Использованные источники: www.b17.ru

НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ

Ночной энурез (ночное недержание мочи) — непроизвольное выделение мочи во время сна. Обычно под термином энурез понимают ночное недержание мочи. В действительности существуют два вида энуреза — дневной и ночной. В отличие от ночного энуреза, который происходит только во время сна, дневной проявляется непроизвольным выделением мочи в состоянии бодрствования. Более 80 % больных, страдающих энурезом, имеют только ночное недержание мочи, у остальных возможно сочетание обоих видов или только дневной энурез.

У младенцев и маленьких детей произвольный контроль над мочеиспусканием отсутствует; он появляется по мере созревания центральной нервной системы. Рефлексы, регулирующие функцию нижних мочевых путей, как правило, формируются к 3-4-м годам, поэтому диагноз «энурез» правомочно устанавливать с 5-летнего возраста.

Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным понимают непроизвольное недержание мочи с момента рождения и при отсутствии «сухого» периода после 5-летнего возраста. Вторичным считается энурез, возобновившийся вновь, после 6 и более месяцев, свободных от ночного недержания мочи.

Эпидемиология. У детей энурез — наиболее распространенное заболевание и до 7 лет встречается с частотой 5-10 %. У мальчиков он наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек. К 10-летнему возрасту энурез проходит у 95 %, а к 15 годам — у 99 % пациентов.

Этиология и патогенез. Несмотря на огромное количество научных работ, посвященных энурезу, на сегодняшний день этиология и патогенез его изучены недостаточно. Выделяют два варианта энуреза: 1) энурез, при котором недержание мочи возникает и в ночное, и в дневное время; 2) моносимптомный энурез, при котором ребенок мочится непроизвольно только ночью во время сна.

Энурез с дневным и ночным недержанием мочи обычно связан с патологией нижних мочевыводящих путей. При уродинамическом обследовании часто обнаруживают нестабильность детрузора и снижение функциональной емкости мочевого пузыря при нормальной его анатомической емкости. Подтверждением тому, что в основе недержания мочи лежит гиперактивность детрузора, является эффективность антихолинергических препаратов при лечении этой формы энуреза. У таких детей могут быть врожденные аномалии урогенитальной области (эктопия мочевого пузыря, эктопия устьев мочеточников, эписпадия). У мальчиков необходимо исключать обструкцию по ходу мочевыводящих путей (гидронефроз, стриктура мочеточника или уретры, клапан уретры и др.). Внезапно возникший энурез и учащенное мочеиспускание могут быть следствием глистной инвазии.Кроме того, этот вид энуреза встречается у детей с отставанием умственного развития (олигофрения), с психозами, шизофренией и эпилепсией.

Моносимптомный энурез, как правило, характеризуется отсутствием даже при углубленном обследовании какой-либо психической, неврологической и урологической патологии.Единственным отличием детей, страдающих моносимптомным энурезом, от здоровых детей является ночное недержание мочи. Органическая патология у них выявляется очень редко, по данным разных авторов, от 1 до 10 % случаев.

Среди причин, способствующих развитию энуреза, выделяют нарушение формирования контроля функции нижних мочевыводящих путей со стороны центральной нервной системы, нарушение сна и секреции вазопрессина (антидиуретический гормон), генетические факторы (наследственность), задержку возрастного развития и стрессы.

Энурез не является психосоматическим заболеванием. Однако неблагоприятные социальные факторы и хронические стрессы способствуют задержке церебрального контроля над мочеиспусканием. Известно, что энурез чаще наблюдается у детей, растущих в семьях с низким социально-экономическим статусом. Если в семье постоянная стрессовая обстановка, вероятность развития заболевания увеличивается в 3 раза.

Наиболее обоснована теория, объясняющая возникновение энуреза у детей задержкой созревания организма в целом и, как следствие, задержкой развития различных структур головного мозга, в том числе отвечающих за контроль функции нижних мочевыводящих путей.

Моносимптомный ночной энурез отражает отставание нейрофизиологического развития, которое проявляется в задержке восприятия головным мозгом информации о наполнении мочевого пузыря и сокращений его детрузора.

Симптоматика и клиническое течение. Основной и наиболее частый симптом — недержание мочи во время сна. Частота непроизвольных ночных мочеиспусканий может варьировать от единичных случаев в течение месяца до нескольких раз за ночь. Для некоторых пациентов с энурезом характерны эмоциональная лабильность и неврозы. У таких больных отмечается тревожный характер, поверхностный беспокойный сон с множеством сновидений, переживание своего недостатка, усиление проявлений энуреза под воздействием психотравмирующих ситуаций.

Диагностика. Обследование больного начинают с тщательного сбора жалоб и анамнеза как у ребенка, так и у его родителей. При расспросе уточняют

проявления недержания мочи (ночное, дневное, смешанное, императивные позыв и др.), характер сна (глубокий, тревожный), наличие инфекций мочевых путей, врожденных пороков мочевыводящих органов, число случаев энуреза в неделю, месяц, наличие «сухого» периода и его продолжительность. Обязательно выясняют акушерский (родовая травма, гипоксия плода и др.) и семейный анамнез (энурез у родителей ребенка и ближайших родственников), а также присутствие стрессогенных ситуаций в семье.

Физикальное исследование заключается в осмотре наружных половых органов для выявления аномалий развития и признаков воспаления. При аномалиях нервной системы в крестцовой области можно обнаружить липомы, участки повышенного оволосения и пигментные пятна. Для оценки неврологического статуса определяют кожную чувствительность, исследуют бульбокавернозный рефлекс, рефлексы нижних конечностей и оценивают тонус анального сфинктера. Пациенты или их родители заполняют дневник мочеиспусканий на протяжении не менее 3 суток. На основании этих данных определяют количество мочеиспусканий, число эпизодов недержания мочи в разное время суток, объем мочевого пузыря и наличие императивных позывов к мочеиспусканию.

Выполняют клинические и биохимические анализы крови и мочи, прежде всего для исключения мочевой инфекции. УЗИ почек и мочевых путей позволяет исключить остаточную мочу и нарушение уродинамики верхних мочевых путей. Уродинамическое исследование может выявить инфравезикальную обструкцию и нестабильность детрузора.

Во время цистоскопии можно определить емкость мочевого пузыря, трабекулярность его стенки, зияние шейки мочевого пузыря (симптом Алексеева-Шрамма). Рентгенологическое исследование заключается в выполнении рентгенограмм черепа в области турецкого седла для выявления возможных изменений гипофиза и рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника, на которых можно обнаружить незаращение дужек позвонков(spina bifida).

Лечение энуреза, вызванного органической патологией мочеполовой или нервной системы, прежде всего, требует ее устранения. В остальных случаях лечение заключается в назначении поведенческой, медикаментозной и психотерапии.

Поведенческая терапия направлена на выработку условного рефлекса мочеиспускания. С родителями ребенка проводят подробную разъяснительную беседу. Рекомендуют уменьшить потребление жидкости во второй половине дня, особенно вечером, опорожнять мочевой пузырь перед сном. Ребенок должен спать на жесткой, теплой кровати, избегать переохлаждений. Из пищевого рациона исключают кофе и содержащие кофеин продукты, усиливающие диурез. Необходимо проводить «тренировку мочевого пузыря», суть которой заключается в постепенном увеличении интервалов между мочеиспусканиями и таким образом увеличении объема мочевого пузыря. Одной из эффективных поведенческих методик является выработка рефлекса пробуждения. Для этой цели применяют специальные детекторы, подсоединенные к сигнальному устройству (будильник) с тонким проводком, со специальной прокладкой (подушечкой), которая подкладывается под пациента.

Во время сна при непроизвольном мочеиспускании капли мочи, попавшие на прокладку, вызывают замыкание электрической цепи и звуковой сигнал, который пробуждает больного и вынуждает продолжить мочеиспускание в туалете.

Эффективными методами немедикаментозного лечения энуреза являются психотерапия и гипноз.

Медикаментозное лечение энуреза включает назначение препаратов с антихолинергическим действием (оксибутинин), трициклических антидепрессантов (мелипрамин) и аналогов вазопрессина (десмопрессин).

Антихолинергические препараты наиболее эффективны при энурезе с ночными и дневными проявлениями, частыми и императивными позывами, когда в основе патологического процесса лежит гиперактивность детрузора мочевого пузыря. Трициклические антидепрессанты обладают антихолинергическим и спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру стенки мочевого пузыря, что увеличивает его функциональную емкость. У половины пациентов наступает излечение, у 80 % — улучшение. Десмопрессин обладает выраженным антидиуретическим действием, он снижает объем образующейся ночью мочи. Рекомендуется назначать детям старше 5 лет с моносимптомным ночным энурезом. Эффективность достигает 70 %.

Эффективность лечения энуреза достаточно высока, однако отмена медикаментозной терапии в ряде случаев приводит к возобновлению симптоматики. Рекомендуется продолжать терапию до 4 недель «сухого» периода. О полном успехе лечения можно говорить в том случае, когда в течение 2 лет после его завершения не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.

Прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев энурез исчезает по достижении пубертатного возраста. В случае органической причины энуреза следует ее устранить.

Использованные источники: studopedia.ru

Причины и лечение ночного энуреза

Ночной энурез (ночное недержание мочи) может быть связан с болезнью, которую нужно быстро распознать и лечить. Ночное недержание мочи может быть симптомом инфекции мочевыводящих путей, а также дефекта или неправильного действия мочевыводящих путей. Непроизвольное мочеиспускание ночью у детей чаще всего не связано с возникновением каких-либо патологий (особенно у малышей, которые не пересекли четвертого года жизни).

Общая информация

Ночной энурез — это бессознательное мочеиспускание в ночное время. Заболевание возникает у 16% детей до 5 года жизни, у 11% детей до 7 года жизни, у 2-3% подростков и 1% взрослых. Из статистики следует, что число детей, страдающих проблемой энуреза, уменьшается с возрастом. Однако энурез у взрослых мужчин и женщин — это достаточно длительный и тяжелый процесс. Фактором, определяющим возникновение энуреза, является нарушение равновесия между объемом выработанной организмом мочи и емкостью мочевого пузыря. Выделяется два основных типа энуреза:

  • первичная никтурия (первичный ночной энурез);
  • вторичная никтурия (вторичный ночной энурез).

Первичная никтурия — состояние, при котором ночному энурезу не сопутствуют никакие другие симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Этот вид энуреза следует подозревать у ребенка, который мочится ночью в течение не менее 6 месяцев. Первичное ночное недержание мочи встречается менее половины детей с энурезом. В патогенезе выделяется три основных механизма: полиурия ночная, ночная гиперактивность мочевого пузыря и повышенный порог возбудимости.

Ночная полиурия чаще всего является следствием потребления слишком больших объемов жидкости в вечернее время. У части пациентов существенную роль в этиологии ночной полиурии играет дефицит вазопрессина. Известно, что в условиях нормы в ночные часы увеличивается секреция вазопрессина, следствием чего является снижение производства мочи. Нарушение этого физиологического цикла приводит к ночной полиурии. Это состояние следует отличать от полиурии, встречающейся при сахарном диабете или при заболевании почек, являющейся следствием опухоли гипофиза.

Ночная гиперактивность мочевого пузыря — это сильные спазмы мочевого пузыря, возникающие в течение ночи. Их причина по настоящее время недостаточно изучена. Однако известно, что во время сильного спазма резкое повышение давления внутри мочевого пузыря может преодолеть сфинктер и вызвать бессознательное опорожнение.

Повышенный порог возбудимости — во время глубокого сна мозг не распознает слишком слабый сигнал заполненного мочевого пузыря. Накопившееся большое количество мочи в мочевом пузыре в какой-то момент может привести к его бессознательному опорожнению. Важную роль в патогенезе энуреза играют психоневрологические расстройства.

Вторичная никтурия — это состояние, которое сопровождается такими симптомами, как частое, возможно болезненное мочеиспускание небольшими порциями. Причиной вторичного энуреза является малая емкость мочевого пузыря и его гиперактивность, дефекты мочевой системы, дефекты и повреждения периферической нервной системы.

Маленькая емкость мочевого пузыря может быть связана с дефектом самого мочевого пузыря, но также может быть следствием препятствия в мочевой системе. Преодоление препятствий приводит к гипертрофии детрузора и изменению в структуре коллагена, вызывая снижение восприимчивости стенки, а вслед за этим снижение емкости мочевого пузыря. Препятствие может иметь анатомический характер (например, клапаны уретры, посттравматические или послеоперационные структуры уретры) или функциональный характер (например, отсутствие расслабления мышечных сфинктеров).

Симптом энуреза может возникать при заболеваниях мочевыводящих путей (пороки мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, инфекции мочевыводящих путей, опухоли мочевого пузыря) и нервной системы (травмы, воспаления и опухоли спинного мозга, травмы и опухоли головного мозга, невропатии).

Диагностика

Многофакторная этиология энуреза лежит в основе различных реакций пациентов на назначенное лечение и одновременно указывает на необходимость правильного подбора терапии, перед которой следует провести тщательную диагностику.

Огромную роль в правильной диагностике энуреза имеет правильно собранный анамнез, который должен включать следующие факторы:

  • обстоятельства возникновения энуреза;
  • частоту ночного недержания;
  • распространенность энуреза в семье;
  • присутствие энуреза у пациента в течение дня;
  • распространенность инфекций мочевой системы;
  • неврологические проблемы;
  • перенесенные травмы и операции;
  • запоры;
  • количества и времени приема жидкости и выделения мочи (так называемый дневник мочеиспускания).

Общий осмотр должен включать в себя точную оценку наружных половых органов с исследованием чувствительности в промежности. Необходимо многократное исследование мочи. У каждого пациента необходимо выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с оценкой остаточной мочи после мочеиспускания, а также оценкой степени заполнения толстой кишки. В случае обнаружения инфекций мочевыводящих путей, неврологических симптомов или нарушений в изображении УЗИ необходимо расширение диагностики с помощью рентгенологического и уродинамического исследования.

Лечение

Приступая к лечению, следует помнить, что каждый пациент с проблемой энуреза имеет эмоциональные расстройства и страхи, снижающие его самоуважение. Ребенок чаще всего изолирован от общества, в котором живет. Боится спать вне дома, он не участвует в экскурсиях и поездках для отдыха. Дети с ночным недержанием часто имеют психические расстройства, но это является следствием, а не причиной энуреза.

Лечение следует начинать сразу же после установления диагноза.

Изменение поведения и привычек, связанных с приемом жидкости и недержанием мочи, является основной формой терапии. У ребенка с небольшой емкостью мочевого пузыря терапию следует начать с увеличения этой емкости с помощью постепенного увеличения интервалов между опорожнениями. Ликвидация запоров — необходимое условие для достижения терапевтического эффекта у пациента с энурезом.

Среди причин энуреза у детей можно назвать незрелость организма для выброса нужного количества гормонов, приводящих к уменьшению продукции мочи в ночное время. Поэтому в мочевом пузыре скапливается слишком много мочи, после его наполнения ребенок невольно мочится в постель.

Медикаментозное лечение имеет несомненное место в лечении энуреза, но его эффективность зависит от правильного подбора препарата в зависимости от причины энуреза. Препараты, применяемые в терапии, являются безопасными и хорошо переносятся детьми без неблагоприятного воздействия на организм при длительном лечении.

Ацетат десмопрессин, как синтетический аналог вазопрессина, является препаратом, используемым в лечении энуреза, вызванного полиурией в ночное время с дефицитом вазопрессина. При применении десмопрессина отступление болезни или значительное улучшение наблюдается примерно у 70% пациентов. У 20-30% пациентов достигается прочное излечение. Следует подчеркнуть, что в процессе лечения десмопрессином ночной энурез у взрослых и детей проходит с первого дня лечения. Рецидив недержания после 3-4-месячного курса лечения не должен рассматриваться, как отказ от лечения. Курс лечения следует повторить. В последние годы вышло несколько научных работ, из которых следует, что чем более длительный период лечения десмопрессином, тем меньше риск рецидива энуреза.

Энурезный будильник для ребенка является относительно простой и достаточно эффективной формой терапии, при условии наличия соответствующей мотивации и участия ребенка и родителей. Суть метода — специальный аппарат крепится к пижаме ребенка, его датчик к нижнему белью. Датчик реагирует при появлении первых капель мочи на нижнем белье ребенка. После чего издается сигнал аппаратом. Бодрствующий ребенок должен дойти до туалета и сознательно опорожнить мочевой пузырь. При непрерывном 10-12-недельном курсе лечения положительный эффект достигается примерно у 70% пациентов. Ряд авторов считает, что отсутствие эффекта от лечения является сигналом тревоги, а это служит показанием для применения десмопрессина.

Источник стресса

Широкий спектр терапевтических возможностей требует тщательного, индивидуального подбора лечения на основе соответствующим образом проведенной диагностики энуреза. От осведомленности родителей и знаний врача зависит судьба больного ребенка. Недосмотр или неправильный диагноз патологий, лежащих в основе энуреза у ребенка, влечет за собой не только неправильный подбор терапии и недостаточную ее эффективность, но и подвергает пациента на нарушение держания мочи в зрелом возрасте или прогрессирующее повреждение верхних мочевыводящих путей.

Ночное недержание мочи — это обременительная проблема как для ребенка, так и для взрослого. Часто приводит к низкой самооценке, тревожности, печали, отказу от общения, и, как следствие, дисфункции на почве нервов. Наряду с этим энурез у детей может повлиять на появление нарушения концентрации внимания, ухудшение оценок в школе, ухудшение качества сна. Такая ситуация является источником стресса для родителей и может отрицательно повлиять на их взаимоотношения с детьми. Именно поэтому очень важно правильное лечение, которое обязательно избавит малыша от неприятных последствий, создаст ему ощущение безопасности и укрепит связь с родителями.

Использованные источники: avesica.ru

Тактика педиатра при первичном энурезе у детей

д.м.н., проф. Захарова И.Н., д.м.н., проф. Коровина Н.А., к.м.н. Гаврюшова Л.П.

Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, кафедра педиатрии, Москва

Энурез — стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятый пересмотр, ВОЗ, 1992). Классификация энуреза приведена на рисунке 1.

Рисунок 1. Классификация энуреза

По данным разных авторов, распространенность энуреза у пятилетних детей составляет в среднем 15–20%, затем частота его существенно снижается — в среднем 7–12% (Delwin J.B., 1991). Известно, что около 1% подростков и взрослых страдают энурезом (Delwin J.B., 1991; Ковач Л., 1998). По данным А.В. Папаяна и Д.В. Марушкина (1996, 1998), частота энуреза у детей составляет в возрасте 4–5 лет — 20%; 5–8 лет — 8,5%; 12–15 лет — 3–3,5 %. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5–2:1 (Крупнова М.С., 1985; Mark S. D.,1995).

Основными причинами и патогенетическими механизмами энуреза у детей являются:

— патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы;

— нарушение ритма секреции АДГ;

Высокая частота энуреза у детей и связанные с этим психологические и медицинские проблемы делают актуальным уточнение причин энуреза и назначение своевременной, адекватной терапии. Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, резидуальная микроорганическая патология ЦНС. Условно энурез при отсутствии явной органической патологии нервной или мочевой системы называют первичным.

Терапия энуреза в бóльшей степени зависит от основной его причины. Правильно собранный анамнез и простейшие исследования позволяют врачу уже при первом осмотре заподозрить основное заболевание, а дальнейшее обследование — уточнить природу энуреза.

Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза

Правильная оценка анамнестических данных позволяет участковому педиатру на первом амбулаторно-поликлиническом этапе определить, является энурез первичным или вторичным, а также установить, каковы же основные причины его развития. При первичном обращении ребенка с жалобой на недержание мочи необходимо собрать подробный акушерский анамнез. Наибольшее значение имеют токсикозы беременности, угроза выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология родового периода (запоздалые, затяжные, осложненные роды). Необходимо уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, энуреза у родителей и ближайших родственников. К последнему вопросу приходится возвращаться при повторных беседах с родителями, т. к. при первом разговоре с врачом о недержании мочи у родных сообщают редко. Необходимо составить и проанализировать родословные семей детей, страдающих энурезом.

В анамнезе ребенка, кроме перенесенных заболеваний и травм, выясняются особенности воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности, поведения, условия проживания в семье, детском саду и школе. Немаловажное значение придается уточнению типа воспитания (гиперопека, гипоопека), а также требований родителей к формированию навыков опрятности. Энурез может сформироваться в результате недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может быть невозможным, если родители придерживаются двух противоположных воспитательных подходов (один относится к энурезу у ребенка без внимания, другой, наоборот, проявляет чрезмерную жестокость, наказывая ребенка за «провинность»). При этом энурез у ребенка может быть своеобразной реакцией протеста на недоброжелательное отношение одного из родителей. Отсутствием гармоничного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие в домашних условиях. Несмотря на разнообразие причин, нередко детям с энурезом свойственны неуверенность в себе, ранимость, стеснительность, замкнутость, изменение настроения, а у части детей — раздражительность, вспыльчивость, нарушения сна.

При первичном обращении к врачу, собирается подробный «анамнез энуреза» с уточнением конкретных вопросов, которые позволяют отнести энурез к первичному или вторичному типу. Первичный энурез формируется с рождения, но с возрастом контроль над мочеиспусканием не устанавливается. Вторичный энурез нередко связан со стрессовыми факторами (рождение брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье, смерть родственников, госпитализация, операция, физическая травма и т.д.), перенесенными тяжелыми инфекциями, воспалительными заболеваниями, черепно-мозговыми травмами.

Необходимо уточнить питьевой режим больного, т.е. количество жидкости, выпиваемой ребенком за сутки, определить частоту эпизодов энуреза за ночь, в неделю, в месяц, а также время, когда наблюдается недержание мочи (сразу после засыпания, в середине ночи, под утро). Оценивается характер сна детей (трудности при засыпании, поверхностный сон, тревожный или «крепкий»). Необходимо помнить, что ночное недержание мочи может входить в структуру ночных эпилептических припадков. Иногда ночной энурез может быть симптомом ночных приступов апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей. Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) могут сочетаться с энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. В ряде случаев энурез является следствием побочного действия лекарственных препаратов, в частности тиоридазина и вальпроатов.

При постановке диагноза необходимо учитывать диагностические критерии (МКБ-10):

— возраст ребенка не менее 5 лет (Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Протокол заседания № 6 от 17.12.2004);

— частота непроизвольного или преднамеренного упускания мочи в кровати или одежде не реже 2 раз в месяц у детей до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;

— отсутствие анатомических аномалий мочевой системы, эпилептических припадков, неврологических расстройств или психических заболеваний;

— длительность энуреза не менее 3 мес.

Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка в течение суток. Мочеиспускание может быть редким, частым, болезненным, безболезненным. Целесообразно собрать мочу для уточнения суточного ритма и объема спонтанных мочеиспусканий. Точнее это удается сделать под наблюдением родителей, дома в выходные дни. Для определения ритма и объема мочеиспусканий в течение 3–4 сут отмечают время и объем каждого мочеиспускания, записывая эти данные в виде таблички.

Проводится оценка частоты мочеиспусканий, объема каждого мочеиспускания, подсчитывается объем средней порции мочи, преобладание дневного или ночного диуреза. Полученные данные сравниваются с нормативными (табл. 1).

Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий

Использованные источники: www.rlsnet.ru

Что делать с энурезом у детей

Энурез у детей – часто встречающееся в педиатрической практике заболевание. Это состояние, при котором ребенок в ночное время не может контролировать акт мочеиспускания. Данная патология не представляет опасности для жизни, но может привести к психическим нарушениям.

Ночной тип недержания мочи

Энурезом называется симптомокомплекс, характеризующийся рефлекторным мочевыделением во время сна. Причина – нарушение контроля со стороны нервной системы. Распространенность этой патологии у детей доходит до 20 %. Наиболее высокий показатель заболеваемости отмечается в возрасте 5 лет. Нередко наблюдается наличие энуреза у подростков до 14 лет.

Мальчики болеют чаще девочек. Детский энурез подразделяется на первичный и вторичный. В первом случае симптомы наблюдаются постоянно. Ремиссии непродолжительны или вовсе отсутствуют. Вторичная форма данной патологии устанавливается в том случае, если бессимптомный период составляет более полугода. Чаще всего отмечается первичное недержание мочи.

Энурез у детей бывает осложненного и неосложненного типа. В последнем случае, наряду с подтеканием урины, имеются дизурические расстройства с императивными позывами и поллакиурией. Эта форма заболевания отмечается у 15 % малышей. Существует классификация, основанная на этиологических факторах. Различают неврозоподобный, эндокринный, эпилептический и невротический типы энуреза.

Основные этиологические факторы

Существует несколько причин развития энуреза у мальчиков и девочек. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

  • наследственная предрасположенность;
  • психические травмы;
  • стресс;
  • сахарный диабет;
  • эпилепсия;
  • токсикоз во время беременности;
  • гемолитическая болезнь;
  • гипоксия плода;
  • родовые травмы;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • тяжелое течение гриппа;
  • отравление токсическими соединениями;
  • травмы черепно-мозговые (ушибы, сотрясения, диффузное аксональное повреждение).

Причины энуреза у девочек и мальчиков включают перенесение заболеваний органов мочевыделительной системы. Это могут быть цистит, гидронефроз, сужение уретры или мочеточника.

Недержание мочи у ребенка часто обусловлено врожденными аномалиями. Иногда ночное недержание обусловлено нейрогенным мочевым пузырем. Другие причины связаны с паразитарными заболеваниями (гельминтозы), травмами спинного мозга и аномалиями его развития.

Очень часто недержание мочи у девочек и мальчиков развивается на фоне олигофрении и шизофрении. Механизм развития энуреза до конца не выяснен.

Наибольшее распространение получила теория, согласно которой данная патология наблюдается при нарушении контроля нервной системы за опорожнением пузыря.

Уже к 3–4 годам малыши способны осознанно мочиться. Развитие детского энуреза возможно тогда, когда формирование нервной системы происходит с задержкой. Причиной энуреза у мальчиков может стать эктопия мочевого пузыря.

Как проявляется энурез

Не каждый знает, с какими симптомами связан энурез у ребенка. Они зависят от вида заболевания – дневного, ночного или смешанного. Первый случай: непроизвольные микции наблюдаются, когда ребенок бодрствует. Причина – тормозящее воздействие коры больших полушарий на мочевой пузырь.

К предрасполагающим факторам относится однообразная деятельность. Частота непроизвольных микций может достигать нескольких раз в неделю. У других детей эпизоды энуреза наблюдаются гораздо реже. Нередко подобное происходит, когда больной засыпает. Это не обязательно должно происходить ночью.

Энурез у мальчиков наблюдается постоянно или периодически. Последний случай: речь идет о перемежающейся форме патологии. Больные дети во время микций ничего не ощущают и не просыпаются.

Чаще всего обмоченное постельное белье обнаруживают родители. Как правило, спонтанные микции приходятся на фазу глубокого сна.

Иногда дневное недержание мочи у детей совмещается с ночным. Тяжелее всего протекает осложненная форма энуреза. При ней возможны следующие симптомы:

  • эмоциональная неустойчивость;
  • нарушение стула по типу запора;
  • беспокойность;
  • неконтактность;
  • нарушения сна;
  • тики;
  • заикание;
  • снижение напора струи;
  • частые позывы в туалет.

У некоторых детей мочеиспускание становится редким. Если данная патология выявлена у подростка, то в будущем он освобождается от службы в армии.

План обследования пациентов

Нужно знать не только причины недержания мочи у детей, но и методы диагностики этой патологии. Может потребоваться консультация сразу нескольких специалистов: невролога, педиатра, психолога, психиатра, уролога. Первоначально собирается подробный анамнез. Устанавливаются возможные факторы риска. Проводятся следующие виды исследований:

  • пальпация живота;
  • общий клинический анализ мочи и крови;
  • неврологическое обследование;
  • бактериологический анализ;
  • МРТ или КТ;
  • УЗИ мочевого пузыря и почек.

У мальчиков-подростков оценивается состояние предстательной железы. Обязательно проводится урологическое исследование.

Оцениваются скорость течения мочи, состояние сфинктеров, резервуарная функция пузыря, его сократимость и давление.

Эндоскопическое исследование проводится по строгим показаниям. При необходимости оценивается состояние головного мозга. Нужно исключить воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит, уретрит).

Лечебная тактика при недержании

Как лечить энурез, знает каждый опытный уролог и педиатр. Детское недержание урины днем, не связанное с соматической патологией, требует проведения психотерапии. Проще лечить детей, осознающих наличие у них патологии. Если выявлен ночной диурез, то мальчика нужно будить.

Необходимо обучить малыша вставать по звонку будильника. Подобное лечение энуреза у детей завершается успешно. Родителям можно спать рядом с малышом. Если на протяжении недели эффект отсутствует, то подобное лечение заканчивают. Если выявлен первичный ночной энурез у девочек старше пяти лет, проводится медикаментозная терапия.

Применяются Десмопрессин и его аналоги (Минирин, Ноурем и Натива). Противопоказания к их назначению включают полидипсию, низкий уровень натрия в крови, почечную недостаточность, непереносимость лекарства и хроническую сердечную недостаточность. Десмопрессин выпускается в виде капель и спрея. Лекарство принимается на ночь 1 раз в день, согласно схеме, установленной врачом.

Лечение энуреза у девочек и мальчиков длительное. Подросткам часто назначается препарат Спазмекс. Он способствует понижению тонуса мочевого пузыря. Лекарство можно принимать с 14 лет. Оно эффективно, если причиной энуреза у детей становится нейрогенность мочевого пузыря. Дриптан можно применять с 5 лет. Он позволяет нормализовать работу органа.

Когда энурез у подростков проявляется неврозом и тревогой, то могут назначаться антидепрессанты.

Дополнительно в схему терапии включают ноотропы. При обнаружении очагов инфекции назначаются антибиотики широкого спектра. Чтобы вылечить ребенка, нужно ограничить потребление жидкости перед сном. Не рекомендуется пить после 8–9 часов вечера.

Другие методы терапии

При наличии энуреза у детей причины возможны самые разные. Лечение блокирует основные факторы риска развития этой патологии. При ночном или дневном энурезе у детей терапия включает помощь психотерапевта. Она используется, если малышу уже исполнилось 10 лет. Детям до этого возраста подходит мотивационная терапия. Она предполагает поощрение за день без непроизвольного мочеиспускания.

Нередко применяется физиотерапия. Наиболее часто проводятся следующие процедуры:

  • электрофорез;
  • воздействие магнитным полем;
  • электростимуляция;
  • тепловые процедуры;
  • иглоукалывание.

В схему лечения нередко включают ЛФК. К немедикаментозным методам терапии относится использование детекторов. Это небольшие аппараты в виде датчиков с будильником. Ночью с появлением первых капель мочи прибор подает сигнал. Реагируя на него, малыш просыпается и идет опорожняться. Детекторы помещаются в трусиках ребенка.

При недержании мочи у детей причины и лечение известны не всем родителям. Важным аспектом терапии является нормализация режима дня. Нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • укладывать детей младше 10 лет в 9 часов вечера;
  • не пить много жидкости во второй половине дня;
  • исключить активные игры перед сном;
  • тепло одевать малыша.

Чтобы ребенок смог встать ночью и без проблем помочиться, можно подложить под кровать горшок. Ни в коем случае нельзя ругать детей за непроизвольные микции. Это происходит неосознанно. Каждый родитель должен уметь оказать своему ребенку помощь. При детском энурезе причины выявить удается не всегда.

Прогноз при этом состояния относительно благоприятный. У каждого 7-го ребенка наблюдается выздоровление без лечения. К совершеннолетию энурез диагностируется у 1–2 % детей. Эффективность проводимой терапии составляет 90%. Полное излечение наблюдается не у всех.

Если на протяжении 2 лет после курса терапии не было ни одного случая непроизвольного мочеиспускания, то такой ребенок является здоровым.

Таким образом, энурез является распространенной патологией среди детей и взрослых.

Использованные источники: vpochke.ru